Aus: Alzheimer Info 1/10

Die zunehmende Lebenserwartung geht mit einer Häufung von Krankheiten und Beschwerden einher, die dem Einzelnen das Ausschöpfen der biologischen Lebensspanne nicht immer wünschenswert erscheinen lässt. Tatsächlich steigt in nahezu allen Ländern die Häufigkeit von Selbsttötungen mit dem Alter an. Die Grafik auf der gegenüberliegenden Seite zeigt diesen Zusammenhang für Deutschland. Sie verdeutlicht auch, dass in allen Altersgruppen Suizide bei Männern doppelt so häufig sind wie bei Frauen. Die wichtigsten Risikofaktoren für die Selbsttötung im höheren Alter sind depressive Erkrankungen, Alkohol- und Medikamentenabhängigkeit.

Die Demenz gehört nicht dazu, obwohl sie eine der am weitesten verbreiteten Gesundheitsstörungen in der zweiten Lebenshälfte darstellt. Bei Menschen mit Demenz sind Suizide nicht häufiger als im Bevölkerungsdurchschnitt, möglicherweise sogar etwas seltener. Als Grund dafür wird angenommen, dass eine Demenz die Wahrnehmung der eigenen Defizite trübt und die Fähigkeit einschränkt, eine Suizidhandlung zu planen und auszuführen.

Vermutlich spielt ebenfalls eine Rolle, dass der meist langsame Verlauf einer Demenzerkrankung den Betroffenen die Möglichkeit gibt, sich an die fortschreitende Abnahme von Leistungsfähigkeit und Eigenständigkeit anzupassen. Damit stimmt die Erkenntnis überein, dass Menschen mit Demenz ihre persönliche Lebensqualität erheblich positiver beurteilen als ihre Angehörigen.

Wie häufig sind Selbsttötungen bei Demenz?

Aus dem Blickwinkel der Krankheitsstatistik ist die Demenz nicht mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit des Suizids im Alter verknüpft. In den vergangenen Jahren sind jedoch mehrere Fallberichte über Suizidhandlungen von Demenzkranken veröffentlicht worden. Bei den Betroffenen handelte es sich fast ausnahmslos um Patienten mit einer leichtgradigen Demenz, und die Eröffnung der Diagnose lag nur kurze Zeit zurück.

Es ist bekannt, dass in diesem Verlaufsstadium die Krankheitseinsicht der Betroffenen weitgehend erhalten und die Häufigkeit von zusätzlichen depressiven Symptomen besonders hoch ist. Daraus lässt sich ableiten, dass bei einer Demenzerkrankung dann eine erhöhte Suizidgefahr besteht, wenn die Patienten in der Lage sind, fortschreitende Einschränkungen bei Alltagstätigkeiten wahrzunehmen, eine zunehmende Abhängigkeit von Anderen zu bemerken, und sich die unaufhaltsame Verschlechterung ihres Gesundheitszustandes vor Augen zu führen. Die Tendenz zur Früherkennung kognitiver Störungen lässt erwarten, dass dieses Problem in Facharztpraxen und spezialisierten Zentren künftig häufiger auftreten wird.

Weitere Risikofaktoren für die Selbsttötung bei Demenz sind überdurchschnittlicher Bildungsgrad, anspruchsvolle berufliche Tätigkeit, hoher sozialer Status vor der Erkrankung, Alter unter 70 Jahren, vorausgegangene Suizidgedanken sowie belastende Lebensereignisse, beispielsweise eine Konfrontation mit Fehlleistungen oder ein subjektiv empfundender Verlust der persönlichen Würde. 

Wie können Angehörige mit Suizidtendenzen umgehen?

Suizidgedanken, -handlungen oder -drohungen gehören nicht zum typischen Bild einer Demenzerkrankung. So lange keine gegenteiligen Informationen vorliegen, müssen sie als Hilferuf verstanden werden, der mit großer Wahrscheinlichkeit unter dem Einfluss einer depressiven Stimmungslage, auf Grund einer verzerrten Einschätzungen der Wirklichkeit oder im Zusammenhang mit akuten Konflikten ausgesandt wird.

Das Auftreten solcher Verhaltensweisen bei Demenzkranken fordert von den Bezugspersonen erhöhte Aufmerksamkeit und entschlossenes Handeln. Am wichtigsten ist, das Augenmerk auf die charakteristischen Symptome einer Depression zu richten. Dazu zählen niedergeschlagene Stimmung, Freudlosigkeit, Antriebsminderung, Appetitlosigkeit, Grübelei und Schlafstörungen.

Sind Anzeichen für eine Depression festzustellen, muss unverzüglich ein Arzt hinzugezogen werden. Depressive Verstimmungen können mit den heutigen Medikamenten auch bei Demenzkranken in der Regel rasch und ohne schwerwiegende Nebenwirkungen behandelt werden. Notfalls muss die Behandlung einer Depression auch ohne oder sogar gegen den Willen des Betroffenen in einer Klinik in die Wege geleitet werden. Das geeignete rechtliche Mittel hierfür ist eine Betreuung mit dem Wirkungskreis der Zuführung zur ärztlichen Behandlung.

Andererseits sollten die Bezugspersonen herauszufinden versuchen, ob Lebensumstände vorliegen, die den Patienten besonders belasten, ihn überfordern oder hilflos machen. Zu denken ist beispielsweise an akute Meinungsverschiedenheiten oder Auseinandersetzungen, Konflikte in der Partnerschaft, Anwendung körperlicher Gewalt oder Vereinsamung.

Als Anlass für Suizidgedanken kommen darüber hinaus Befürchtungen in Frage, anderen zur Last zu fallen, die persönliche Eigenständigkeit und Würde zu verlieren, oder in ein Pflegeheim abgeschoben zu werden. Dabei kommt es nicht allein auf die tatsächlich vorhandenen Verhältnisse an, sondern vor allem auf die Sichtweise des Betroffenen, die möglicherweise nicht völlig mit der Wirklichkeit übereinstimmt.

Falls sich Anhaltspunkte für derartige belastende Situationen ergeben, dürfen die Angehörigen mit dem Problem nicht alleine bleiben. Sie müssen sich Rat und Hilfe holen, etwa beim Hausarzt, bei der nächstgelegenen Alzheimer-Gesellschaft, bei einem Gerontopsychiatrischen Dienst, einem Gerontopsychiatrischen Zentrum, einer Memory-Klinik oder beim Allgemeinen Sozialdienst. 

Wie müssen Ärzte bei Demenz und Suizidgefahr handeln?

Auf keinen Fall dürfen Suizidgedanken oder -ankündigungen eines älteren Menschen mit Demenz vorschnell als verständliche Reaktion auf die schwere und schicksalhaft fortschreitende Erkrankung aufgefasst werden. Eine solche Haltung würde die Rationalität des Selbsttötungswunsches überschätzen und Ansatzpunkte für eine Hilfeleistung außer Acht lassen. Vor dem Hintergrund, dass die meisten Demenzpatienten ihre Lebensqualität günstig beurteilen, geht es darum, die zu vermutende seelische Notsituation des Betroffenen zu erkennen, ernst zu nehmen und die Behandlung darauf auszurichten.

Andererseits wäre es aber auch verfehlt, Suizidgedanken bei Demenzkranken von vornherein als krankhaft zu bewerten und unter Umständen sogar eine Therapie gegen den Willen des Betroffenen einzuleiten. Die persönlichen Motive und das seelische Befinden des Patienten müssen sorgfältig geprüft werden. Das erfordert ärztliches Feingefühl und psychotherapeutisches Geschick. Vor allem gilt es auszuschließen, dass die Willensbestimmung unter dem Einfluss von depressiven Symptomen, belastenden Lebensumständen, zwischenmenschlichen Konflikten, Vereinsamung oder äußerem Druck steht, also nicht frei ist.

Besonders sorgfältig muss auf eine verschleierte Depression geachtet werden. Hinweise darauf sind Lebensüberdruss, Pessimismus, Antriebsminderung und Kontaktvermeidung. Um die erforderliche Klärung vornehmen zu können, ist es erforderlich, ein vertrauensvolles Verhältnis zu dem Betroffenen zu schaffen, sich Zeit für ihn zu nehmen und seine Bezugspersonen einzubeziehen. Die psychotherapeutische Hilfe besteht darin, dem Patienten die Motive für seinen Entschluss bewusst zu machen, verzerrte Sichtweisen vorsichtig zu korrigieren und Alternativen zu seiner Entscheidung aufzuzeigen. Dazu gehört es auch, die möglichen Vorurteile des Patienten über den Verlauf einer Demenzerkrankung und über die therapeutischen Möglichkeiten zu prüfen und gegebenenfalls zurecht zu rücken. 

Fazit

Suizidgedanken und Suizidhandlungen gehören nicht zum typischen Bild einer Demenz. In der Regel sind sie Ausdruck einer gleichzeitig bestehenden depressiven Verstimmung oder einer subjektiven seelischen Notsituation des Betroffenen. Es ist die gemeinsame Aufgabe von Angehörigen und Ärzten, die medizinischen Gründe oder belastenden Lebensumstände zu erkennen, die einen älteren Menschen mit Demenz am Leben verzweifeln lassen, und diese mit allen Möglichkeiten zu beheben. In vereinzelten Fällen wird es jedoch Demenzkranke geben, die sich ohne zusätzliche Gesundheitsprobleme, frei von akuten Belastungen und unabhängig von anderen äußeren Faktoren sowie unter Abwägung von Gründen und Gegengründen für eine vorzeitige Beendigung ihres Lebens entscheiden. Nach gewissenhafter Prüfung der persönlichen Motive und nach Ausschöpfung aller Hilfsmöglichkeiten werden Angehörige und Ärzte auch eine solche Entscheidung hinnehmen müssen.

Dr. Julia Hartmann und Prof. Dr. Alexander Kurz
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Klinikum rechts der Isar, Technische Universität München