Aus: Alzheimer Info 4/01

Jeder Angehörige, der einen Demenzkranken der Pflege in einem Heim anvertraut, möchte sichergehen, dass dieser dort bestmöglich versorgt wird. Trotz vieler Bemühungen ist es jedoch noch immer schwer, die Qualität der Pflege und Betreuung Demenzkranker zu beurteilen: Die Betreffenden selbst sind oft nicht mehr in der Lage, bei Befragungen zielgerichtet über ihre Wünsche und Bedürfnisse Auskunft zu geben. Eine "Messung" von Qualität in der Pflege Demenzkranker ist daher schwierig.

Anfang der 1990er Jahre wurde für die Qualitätsbeurteilung das Verfahren des "Dementia Care Mapping" (DCM, zu deutsch etwa: Demenz-Pflege-Dokumentation, vgl. Kitwod, 2000) entwickelt, das auf der unmittelbaren Beobachtung des Verhaltens und Befindens Demenzkranker beruht. Dabei wird das Verhalten demenzkranker Heimbewohner alle fünf Minuten einer von 24 möglichen Verhaltenskategorien zugeordnet (z. B. Essen und Trinken, Pflege erfahren, an einem Spiel teilnehmen). Darüber hinaus wird mittels einer 6-stufigen Skala zusätzlich das Wohlbefinden des Bewohners eingeschätzt.

Dieses Beurteilungsverfahren hat inzwischen eine weite Verbreitung gefunden und wird in einigen Pflegeheimen zur Kontrolle der Pflegequalität eingesetzt. Wenn man es aus wissenschaftlicher Sicht als Untersuchungsinstrument betrachtet, ergeben sich eine ganze Reihe offener Fragen.

1. Was wird mit dem DCM erfasst?

Ziel des DCM ist "die Wirksamkeit der Arbeit eines ganzen Teams einzuschätzen und durch die Arbeit an der Verbesserung der eigenen Praxis zur engeren Zusammenarbeit zu befähigen" (DCM-Manual, S. 75). Es stellt sich die Frage, inwiefern es möglich ist, mit dem DCM tatsächlich die "Wirksamkeit der Arbeit" zu erfassen, bzw. wodurch sich wirksame Arbeit eines Pflegeteams auszeichnet. Befürworter des DCM beschreiben wirksame Arbeit mit einer hohen Pflegequalität, die über den Wohlbefindens-Wert des DCM abgebildet wird (vereinfacht: hohes Wohlbefinden = hohe Pflegequalität = gute Arbeit).

Ein solch eindimensionales Verständnis von Pflegequalität führt jedoch zu falschen Schlussfolgerungen. Denn: Leisten Einrichtungen schlechte Arbeit, und haben sie eine geringe Pflegequalität, wenn sich ihre demenzkranken Bewohnern nicht in einem Zustand des Wohlbefindens befinden? Das muss bezweifelt werden. Pflegequalität bemisst sich nicht ausschließlich am Wohlbefinden. Die Beurteilung der Pflegequalität darf nicht auf diese eine Dimension reduziert werden. Weitere Variablen, wie beispielsweise der Gesundheitszustand, müssen herangezogen werden.

2. Wird mit dem DCM tatsächlich "Wohlbefinden" erfasst?

Das Wohlbefinden wird auf einer 6-stufigen Skala (+5, +3, +1, -1, -3, -5) vom Beobachter eingeschätzt. Bei jeder der 24 Verhaltenskategorien sind im Manual Beispiele für alle 6 Stufen der Skala vorgegeben.

Beispiel: Verhaltenskategorie "Pflege erfahren".
+5 "z. B. die Haare zärtlich gepflegt bekommen und daraus sehr viel personale Zufriedenheit ziehen" (DCM-Manual, S. 27)
+3 "z. B. auf angenehme Weise beim Anziehen Hilfe erfahren; ein arthritisch verändertes Gelenk liebevoll eingerieben bekommen" (ebd.)

Es wird deutlich, dass das DCM für den eigentlich entscheidenden Punkt keine Lösung bietet: Nach welchen Kriterien sollen Pflegepersonen beurteilen, wann es einem demenzkranken Bewohner gut geht, wann er sich wohl fühlt? Worauf sollen sie achten? Das DCM gibt dem Beurteiler für diese Entscheidung keine Hilfe an die Hand. Wenngleich im Manual einige Beispiele genannt werden, so erfolgt die Beurteilung des Wohlbefindens letztlich nach der Intuition des Beobachters. Der Beobachter schätzt ein, wann z. B. die Pflege "zärtlich" oder "liebevoll" erfolgt. Genau diese Einschätzung jedoch, ob ein demenzkranker Bewohner aus einer pflegerischen Zuwendung "personale Zufriedenheit" (S. 27) zieht, ist ein sehr subjektives Urteil.

Offen bleibt die Frage, ob das, was von einem Beurteiler als Wohlbefinden angesehen wird, auch tatsächlich Wohlbefinden ist. Im Manual heißt es: "In der Erfahrung vieler Praktiker ist es so und verschiedene Studien haben das nun untermauert" (S. 84). Leider erfolgt kein Hinweis darauf, wo diese Studien publiziert sind, empirische Studien aus Deutschland fehlen bisher ganz.

3. Sind die Urteile verschiedener Beobachter vergleichbar?

Es muss hinterfragt werden, ob verschiedene Beurteiler bei der Einschätzung des Befindens und Verhaltens desselben Demenzkranken zu demselben Ergebnis kommen. Hierzu gibt es keine gesicherten Erkenntnisse. Die Schulung zur Handhabung des DCM erfolgt ohne einheitliche Schulungsmaterialien, was die Vergleichbarkeit erschwert. So fehlt z. B. Videomaterial, das die verschiedenen Verhaltenskategorien darstellt.

4. Ist das DCM im Heimalltag durchführbar?

Die Durchführung des DCM ist extrem zeitaufwendig. Mitarbeiter müssen im Umgang mit dem Manual geschult werden. Die Beobachtung der Bewohner erfolgt dann über mehrere Stunden am Stück. Die so entstehenden Daten müssen anschließend ausgewertet werden. Die Ergebnisse werden dem Pflegeteam rückgemeldet und sollen in die Pflegeplanung einfließen.

Heime, die sich mit dem Gedanken tragen, das DCM einzusetzen, sollten sich zusätzlich zwei Fragen stellen:

1.) Bestehen personelle Ressourcen, um ein solches Verfahren über einen längeren Zeitraum systematisch umzusetzen?
2.) Halten sie eine gegenseitige Beurteilung der Pflegepersonen in Bezug auf positives und negatives Verhalten gegenüber demenzkranken Bewohnern für sinnvoll?

5. Zur Sprache des DCM

Ein kritischer Punkt betrifft die Sprache des DCM. Begriffe wie "bösartige Sozialpsychologie", "personale Detraktionen" und "relatives Wohlbefinden" sind unscharf definiert. Diese Begriffe machen die Sprache unverständlich und tragen nicht zur Transparenz der Diskussion um eine Verbesserung der Qualität der Pflege Demenzkranker bei.

Fazit

Das DCM ist ein Beurteilungsverfahren, das auf der direkten Verhaltensbeobachtung demenzkranker Heimbewohner beruht, dem es jedoch nicht gelingt, die Chancen und Möglichkeiten einer Fremdbeobachtung zu nutzen. Auch wenn der Ansatz der Beobachtung von Heimbewohnern zunächst positiv bewertet werden kann, so sind eine Reihe wichtiger Fragen zum heutigen Zeitpunkt nicht beantwortet. Ein Verfahren wie das DCM, das sehr schnell große Aufmerksamkeit gefunden hat, muss vor seiner Umsetzung kritisch hinterfragt werden.

Bislang stehen Belege für die Güte des Verfahrens aus. Es ist verfrüht und wenig sinnvoll, dieses Instrument unreflektiert in die deutsche "Altenheimlandschaft" zu übertragen. Noch wissen wir nicht, ob das, was mit dem DCM abgebildet wird, tatsächlich für ein Qualitätsurteil der Pflege und Betreuung Demenzkranker genutzt werden kann. Die notwendige kritische Diskussion um Grundlagen und Umsetzung des DCM steht noch aus.

Dr. Susanna Re
Institut für Gerontologie der Universität Heidelberg

Hier findet sich eine Stellungnahme von Christian Müller­-Hergl zu diesem Artikel.