Aus: Alzheimer Info 4/10

Durch eine Demenzerkrankung werden wesentliche Voraussetzungen der Verständigung und der sozialen Interaktion eingeschränkt oder völlig außer Kraft gesetzt. Aus diesem Grund erfordert die Kommunikation mit Demenzkranken und ihren Angehörigen besondere Aufmerksamkeit. Trotz der Verständigungsschwierigkeiten muss so weit wie möglich sicher gestellt werden, dass die Patienten in ihren Anliegen und Wünschen nicht überhört werden und alle notwendigen Informationen erhalten, um Entscheidungen treffen zu können.

Kommunikation bei eingeschränkten kognitiven Fähigkeiten

Die Hauptsymptome der Demenz – Einschränkungen des Gedächtnisses, der Aufmerksamkeit, der Informationsverarbeitung, der sprachlichen Ausdrucksfähigkeit und des Sprachverständnisses – äußert sich auch in einer Störung der Kommunikation. Demenzkranke können oft ihre Anliegen nicht angemessen äußern, sie haben Schwierigkeiten, die richtigen Wörter zu finden, werden durch komplizierte oder rasch wechselnde Informationen überfordert, verlieren in Gesprächen den Faden und sind anfällig für Fehldeutungen. Aus diesem Grund kommt es im Zusammenleben mit den Patienten immer weniger darauf an, was mitgeteilt wird, sondern wie es gesagt wird.

Die Vermittlung von Bestätigung, Sicherheit, Geborgenheit und Vertrauen gewinnt eine besondere Bedeutung. Gespräche sollten in einer ruhigen Atmosphäre ohne Ungeduld, Hast und Ablenkungen stattfinden. Wiederholungen und Verdeutlichungen erleichtern den Kranken die Auffassung des Gesagten und das Gespräch muss klar strukturiert werden. Einige Kommunikationstechniken haben sich in der Verständigung mit Demenzkranken besonders bewährt; beispielsweise den Patienten anzusehen, deutlich zu sprechen, kurze Sätze und einen einfachen Satzbau zu verwenden, Schachtelsätze und Relativsätze zu vermeiden, komplizierte Mitteilungen in einzelne Sätze aufzuteilen, Wiederholungen unter Beibehaltung der Wortwahl einzufügen und ein normales Sprechtempo einzuhalten.

Eröffnung des ärztlichen Gesprächs

Die Strukturierung des Gesprächs hängt davon ab, ob der Patient selbst den Wunsch auf Abklärung kognitiver Beeinträchtigungen geäußert hat, ob sich der Verdacht auf das Vorliegen von kognitiven Störungen während einer Untersuchung aus anderen Gründen ergab, oder ob die Untersuchung auf Drängen der Angehörigen zustande kam. In allen Fällen muss die Einwilligung des Patienten für die Untersuchung eingeholt werden. Wenn Patienten gemeinsam mit Angehörigen in die Praxis kommen, ist darüber hinaus eine rasche Einschätzung der Beziehungsstruktur wichtig. Bei Hinweisen auf eine unterschiedliche Beurteilung der bestehenden Probleme oder auf akute Konflikte muss der Arzt dafür Sorge tragen, dass der Patient nicht kritisiert, angeklagt oder gar gedemütigt wird. Bei Patienten mit Eigenmotivation kann zunächst ein Interview zur Feststellung der Art und des Schweregrades vorhandener Symptome durchgeführt werden, an das sich weitere diagnostische Schritte anschließen.

Selbstverständlich muss der Patient über Art, Durchführung und mögliche Risiken der vorgeschlagenen diagnostischen Verfahren informiert werden und dazu sein Einverständnis geben. Wenn der Patient die Untersuchung nicht selbst veranlasst hat, aber einwilligungsfähig ist, sollte der Arzt versuchen, ihn von der Wichtigkeit der diagnostischen Abklärung zu überzeugen und zur Einwilligung zu bewegen. Die Notwendigkeit einer diagnostischen Klärung kann sich auch bei Patienten ergeben, die wegen ihrer kognitiven Einschränkungen nicht einwilligungsfähig sind. In derartigen Fällen müssen die Angehörigen beim Betreuungsgericht (Amtsgericht) eine rechtliche Betreuung mit dem Wirkungskreis der Zuführung zur ärztlichen Behandlung beantragen, sofern keine Vollmacht vorliegt.

Patientengespräch

Direkte Fragen nach Leistungsdefiziten stehen oft im Widerspruch zum Selbstbild der Betroffenen und können sie brüskieren oder beschämen. Deshalb sind als Einstieg in das Untersuchungsgespräch Fragen besser geeignet, die entweder neutral sind („Was führt Sie zu mir?“) oder sich auf die aktuelle Situation beziehen („Haben Sie meine Praxis gleich gefunden?“). Viele Patienten – gerade wenn sie von Angehörigen zur Untersuchung gedrängt werden – fühlen ihre Leistungsfähigkeit und sogar ihre persönliche Würde in Frage gestellt und haben das Bedürfnis, ihre Kompetenz herauszustellen („Ich kann alles noch selber machen“).

Demenzkranke berichten meist nur widerstrebend über Gedächtnisstörungen, noch weniger gern über die damit zusammenhängenden Fehlleistungen. Meist fällt es den Kranken leichter, über kognitive Defizite zu sprechen, wenn man ihnen signalisiert, dass viele ältere Menschen ähnliche Probleme haben. Es ist für den Patienten angenehmer, wenn sich die ersten konkreten Fragen auf erhaltene kognitive Fähigkeiten und Alltagsaktivitäten richten und nicht auf Mängel in diesen Bereichen.

Angehörigengespräch

Die genaue Beschreibung der vorhandenen Leistungseinschränkungen und Verhaltensänderungen hat für die Diagnostik und Behandlungsplanung eine große Bedeutung. Die Notwendigkeit eines separaten Gesprächs mit den Bezugspersonen kann gegenüber dem Patienten damit begründet werden, dass die Angehörigen Gelegenheit bekommen sollen, unbefangen über ihre Wahrnehmungen und Sorgen zu berichten.

In dem Angehörigengespräch muss der Arzt in kürzester Zeit ein Höchstmaß von Informationen gewinnen. Vor allem geht es um Krankheiten in der Vorgeschichte, gegenwärtige Symptome, bisherigen Verlauf, problematische Verhaltensweisen und mögliche Gefahren. Gegenüber diesen diagnostischen Erfordernissen darf nicht vergessen werden, dass das Gespräch mit dem Arzt in Abwesenheit des Patienten für die Angehörigen oft die einzige Möglichkeit ist, ihre eigene Betroffenheit und Belastung offen zur Sprache zu bringen.

Gemeinsames Gespräch mit Patienten und Angehörigen

In einem gemeinsamen Gespräch können die unterschiedlichen Sichtweisen und Bewertungen der vorhandenen Probleme unmittelbar aufeinandertreffen. Auf Grund von eingeschränkter Krankheitseinsicht stellen die Patienten die vorhandenen Schwierigkeiten oft harmloser dar als ihre Bezugspersonen. Umgekehrt entsteht für die Angehörigen meist die Notwendigkeit, den Besuch beim Arzt zu rechtfertigen. Daraus können sich unangenehme Auseinandersetzungen ergeben, die sich durch den Hinweis vermeiden lassen, dass es für den Arzt wichtig ist, ein umfassendes Bild von den vorhandenen Gesundheitsstörungen zu gewinnen und dass die Wahrnehmung des Patienten nicht immer mit den Beobachtungen der Angehörigen übereinstimmen muss.

Aufklärung

Die Aufklärung über die Untersuchungsergebnisse und die daraus abgeleitete Diagnose wirft eine Reihe von kommunikativen Schwierigkeiten auf. Die Verstehensmöglichkeiten des Patienten sind aufgrund der kognitiven Defizite eingeschränkt. Am besten ist es daher, die erhobenen Befunde mit einfachen Worten darzustellen, sie mit den wahrgenommenen Leistungseinschränkungen und Verhaltensänderungen in Zusammenhang zu bringen, und daran die medizinische Bewertung der Sachverhalte zu erläutern.

Grundsätzlich hat der Erkrankte die Wahl, die Untersuchungsergebnisse zu erfahren oder nicht mitgeteilt zu bekommen. Er muss also gefragt werden, ob er eine Aufklärung wünscht. Auch die Weitergabe diagnostischer Informationen an Bezugspersonen bedarf seiner Zustimmung. Medizinische Begriffe wie „Demenz“ oder „Alzheimer-Krankheit“ können Angst auslösen und dürfen daher niemals ohne nähere Erläuterungen verwendet werden. Zur Aufklärung gehört es, Patienten und Angehörigen die Verarbeitung der medizinischen Diagnose zu erleichtern. Dazu gehört die Erklärung, dass der Krankheitsverlauf sehr unterschiedlich sein kann und dass trotz der Erkrankung ein sinnerfülltes Leben möglich ist.

Erläuterung der Behandlungsmöglichkeiten

Ein wichtiger Bestandteil des ärztlichen Gesprächs ist die Darstellung der verfügbaren Behandlungsmöglichkeiten und die Vermittlung realistischer Erwartungen. Der Arzt muss klar machen, dass bei den häufigsten Ursachen der Demenz im Alter wie Alzheimer-Krankheit oder zerebrovaskuläre Krankheiten zwar bisher noch keine Heilung möglich ist, aber dass die gegenwärtig verfügbaren Medikamente das Fortschreiten der Symptome hinauszögern können. Auch muss er darlegen, wie die Angehörigen durch Förderung verbliebener Fähigkeiten, geeignete Beschäftigung und Gestaltung des Lebensumfelds zum Wohlbefinden des Patienten beitragen können und welche Versorgungseinrichtungen zur Verfügung stehen.

Ferner sollte der Arzt Hinweise auf psychosoziale Beratungsstellen und Gruppen für Angehörige und Erkrankte geben. Zum Gesamtbehandlungsplan zählt auch die Beratung in rechtlichen Fragen wie Fahrtauglichkeit, Betreuungsnotwendigkeit, Schadenshaftung, Vollmachten, Patientenverfügungen oder Testament.

Fazit

Kommunikation, der Austausch von Information, ist bei einer Demenzerkrankung erschwert und kann sogar nahezu aufgehoben sein. Für den Arzt stellt sie aber ein unentbehrliches Mittel der Diagnostik und Therapie dar. Die Verständigung mit Demenzkranken erfordert besondere Aufmerksamkeit, damit Einschränkungen der zerebralen Leistungsfähigkeit erkannt werden, die Anliegen aller Betroffenen gebührende Berücksichtigung finden und alle verfügbaren Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft werden können. Daher muss der Arzt in der Begegnung mit Demenzkranken und ihren Angehörigen seine Gesprächsführung, seinen Sprachstil und seine Kommunikationstechniken bewusst planen und einsetzen.

Prof. Dr. Alexander Kurz
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Klinikum rechts der Isar, Technische Universität München